.....

      • L’épilepsie


      QU’EST-CE QUE L’ÉPILEPSIE ?
      Le terme “épilepsie” vient du grec et signifie “prendre par surprise”.Il faut bien distinguer une crise d’épilepsie isolée - qui peut avoir de multiples causes -pouvant survenir chez environ 5% de la population, une fois dans la vie et la maladie neurologique, d’origine cérébrale, comprenant toutes les formes d’épilepsies avec des crises qui se répètent.Les épilepsies représentent la maladie neurologique la plus fréquente après la migraine.Dans le monde, près de quarante millions de personnes sont touchées par l’épilepsie.Médicalement, l’épilepsie est une pathologie relativement bénigne dans 75% des cas ; mais, même dans ces conditions, le retentissement psychologique, familial et social est bien supérieur à la gravité réelle de la maladie. Seule une meilleure information des patients, de leur famille et du public peut aider à atténuer les craintes et les préjugés qu’entraînent trop souvent des manifestations parfois spectaculaires de cette maladiequi - il faut le souligner - n’est pas une maladie mentale, même s’il peut exister dans certains cas des troubles du comportement associés.

      COMMENT SE PRODUISENT LES CRISES D’ÉPILEPSIE ?
      Pour que surviennent des crises d’épilepsie, il faut que de nombreuses cellules nerveuses (des neurones), “déchargent” en même temps et de façon anormale, cette décharge étant le résultat d’un dysfonctionnement au niveau de la membrane qui entoure la cellule nerveuse. Normalement, cette membrane contribue, entre l’intérieur de la cellule et le milieu extérieur, aux échanges des différents ions (sodium, potassium, calcium...) par l’intermédiaire de minuscules canaux “ioniques’. Ces derniers sont sous la dépendance de substances appelées neurotransmetteurs qui peuvent être soit excitateurs (tel le glutamate), soit inhibiteurs (tel le GABA ou acide gamma aminobutyrique).Dans l’épilepsie, l’hypothèse d’un déséquilibre entre mécanismes inhibiteurs et excitateurs expliquerait la mise en jeu d’une activité neuronale intense et désordonnée. Des phénomènes complexes de “recrutement” des neurones entraîneraient une réaction en chaîne et une propagation de la décharge. Il s’agit là d’un simple aperçu schématique et incomplet.

      POURQUOI LES CRISES SONT-ELLES DIFFÉRENTES ?
      Les crises se manifestent de façon très variable, en relation avec la zone du cerveau d’où part la décharge et son mode de propagation.Par exemple, une crise partielle localisée dans le lobe occipital, se traduira par une perception visuelle anormale ; et si elle se propage vers l’avant, elle pourra entraîner des phénomènes moteurs ou sensitifs. Si elle diffuse à l’ensemble du cerveau, elle pourra se transformer en crise généralisée tonico-clonique (ex : grand mal).Une crise est un phénomène très dynamique qui met enjeu, de façon successive, diverses structures cérébrales et, par voie de conséquence, leurs fonctions (langage, phénomènes moteurs ou sensitifs, mouvements oculaires, etc.) mais de façon anormale. Le point de départ initial de la décharge intéresse une zone très localisée dite “zone épileptogène”, dont les premiers signes cliniques auront une valeur très localisatrice et dont le médecin demande habituellement la description ; elle guidera son choix thérapeutique. Habituellement, mais pas toujours, la décharge suivra le même cheminement, donc les signes seront les mêmes, pour une personne donnée.L’épilepsie est une maladie complexe et il faut distinguer les crises qui en sont le symptôme principal et les épilepsies. Quand les crises prennent leur origine dans une zone localisée du cerveau, elles sont appelées partielles ; quand elles viennent de la totalité du cerveau, elles sont dites généralisées.

      COMMENT SE PRESENTENT LES CRISES ?
      est impossible de les décrire toutes car elles diffèrent les unes des autres. Elles sont aussi produites par des mécanismes différents. En effet, il existe des crises convulsives et d’autres qui ne le sont pas. Elles peuvent être partielles ou généralisées, elles peuvent - ou non s’accompagner de perte de connaissance, elles peuvent être uniquement motrices, ou sensorielles et survenir en pleine conscience.Ce qui est important, pour le diagnostic et pour le traitement, c’est que la personne atteinte, ou son entourage, puisse donner une bonne description des crises et de leur déroulement, car c’est cela qui va permettre de reconnaître les différents types de crises. La crise “grand mal” est la plus connue, parce que la plus spectaculaire cri, chute, perte de connaissance, convulsions toniques et cloniques, bave, apnée, parfois perte d’urine ou des selles... C’est une crise tonico-clonique généralisée. Ce n’est ni la plus fréquente, ni la plus grave. Elle risque d’entraîner des blessures et s’arrête seule au bout d’une minute environ. Le terme “absence” fait moins peur; il est souvent employé pour désigner toutes sortes
      de crises peu visibles, sans convulsions, quelle que soit leur origine. En réalité, l’absence est un type de crise généralisée comportant une brève suspension de conscience, le regard devenant vide, la communication étant coupée pendant quelques secondes entre le sujet et son entourage. Elles sont habituellement répétées dans la journée et correspondent à ce que l’on appelait autrefois “le petit mal”.D’autres crises comportent une modification de la conscience, mais avec des comportements involontaires “automatiques” gestes bizarres, déambulation, paroles incompréhensibles.., dont le sujet ne se rend pas compte et qui peuvent le faire passer pour “fou” ou dangereux pendant quelques instants. Ce sont des “crises partielles complexes” d’origine temporale ou frontale le plus souvent.Il y a beaucoup d’autres types de crises partielles avec des troubles de la vue, de l’audition, du langage, de la motricité, souvent sans trouble de la conscience, ce sont les “crises partielles simples”.Dans certains cas, et de façon habituelle, peut survenir une “aura” phénomène presque toujours identique pour une même personne, annonçant l’imminence de la crise ; c’en est, de fait, le début. Pouvoir la décrire contribue à préciser son origine.Un certain nombre de crises comportent une chute plus ou moins brutale, soit avec hypertonie (raideur), soit avec hypotonie.D’autres crises encore comportent des secousses musculaires très brèves, ce sont les « secousses myocloniques ou myoclonies » dont le sujet est bien conscient.
      COMMENT SONT DÉFINIES LES ÉPILEPSIES ?
      Les épilepsies sont définies par plusieurs critères sur lesquels seront apportés des précisions concernant ;
      · Leur cause : elles seront alors dites idiopathiques, symptomatiques ou cryptogéniques ;
      · Leur localisation: crises généralisées, partielles, ou à la fois partielles et généralisées ;
      · L’âge d’apparition : nouveau-né, nourrisson,. enfant, adolescent, adulte, personne âgée ;
      · Leur évolution : bénigne ou sévère ;
      · Leur association à d’autres maladies, souvent plus importantes ;
      · Leur regroupement en syndromes, surtout chez l’enfant et l’adolescent ; ce qui permet alors de faire un pronostic, mais toutes les épilepsies ne correspondent pas à un syndrome défini...

      QUELS EXAMENS SERONT DEMANDÉS ?
      Il faut d’abord s’assurer qu’il s’agit bien d’une épilepsie et en rechercher la cause éventuelle. Comme cela a déjà été souligné, un examen clinique et la description des crises par l’entourage ou par le patient lui-même sont indispensables au préalable.Il fait éliminer les crises ou malaises qui peuvent ressembler à une épilepsie mais qui n’en sont pas :
      malaises vagaux, spasmes du sanglot, syncopes, tétanie, spasmophilie... avec les examens adaptés.
      Pour affirmer une épilepsie il faudra toujours s’appuyer sur :
      1/ L’électroencéphalogramme (EEG) : réalisé dans les meilleures conditions
      possibles, il permettra de mettre en évidence des anomalies intercritiques (visibles entre les crises) et, parfois, d’enregistrer les crises. L’idéal est de coupler l’EEG avec un enregistrement vidéo. Par contre, un EEG normal ne permet pas d’éliminer formellement le diagnostic d’épilepsie ; il faudra alors le renouveler. Dans certains cas, l’enregistrement pendant le sommeil est indispensable (nourrisson, jeune enfant, crises liées au sommeil ou à l’endormissement...).
      Lorsque c’est nécessaire, on peut être amené à réaliser un enregistrement de longue durée, incluant tout le sommeil.Quand une épilepsie est sévère, il faut parfois réaliser un enregistrement de longue durée couplé à la vidéo sur un ou plusieurs jours, en centre spécialisé.
      2/ Les examens neuroradiologiques ne sont pas toujours indispensables, par
      exemple s’il s’agit d’une épilepsie idiopathique. Par contre, si l’on recherche une lésion, une IRM(Imagerie par Résonance Magnétique) pourra montrer des anomalies que la simple radiographie ou le scanner X ne peuvent pas déceler.
      D’autres techniques d’imagerie peuvent être propo-sées, essentiellement si l’on envisage une possibilité chirurgicale.

      Maladies sexuellement transmissibles

      Les maladies sexuellement transmissibles sont des infections virales ou bactériennes.Elles sont à l’origine d’une très grande souffrance. La prévention est primordiale. L’industrie pharmaceutique a développé de nombreux médicaments et les recherches se poursuivent dans différentes directions.

      Que sont les maladies sexuellement transmissibles?
      Les maladies sexuellement transmissibles (MST), encore appelées maladies vénériennes, se transmettent d’une personne à l’autre par contact sexuel. Les MST sont sans doute aussi vieilles que l’Humanité, les premières descriptions qui en ont été faites remontant à pratiquement 5000 ans. Les MST demeurent la cause majeure mondiale d’affections aiguës, de stérilité, d’invalidité à long terme et de mortalité. La syphilis, la gonorrhée, les infections à Chlamydia et l’herpès génital sont considérés actuellement comme une épidémie mondiale.
      La syphilis (le mot vient du latin signifiant peste) est causée par une bactérie, le tréponème pâle (Treponema pallidum) qui pénètre dans l’organisme humain par les muqueuses. Le premier stade se caractérise par une ulcération génitale. Des boutons peuvent également survenir sur les lèvres et dans la bouche. Chez la femme enceinte, la syphilis est à l’origine d’une infection congénitale, d’avortements spontanés et d’enfants mort-nés. Non traitée, elle conduit dans 30 pour cent des cas à des complications terminales dont la neurosyphilis, des lésions granulomateuses de la peau, du foie, des os et une atteinte cardiovasculaire. En 1530, Jérome Fracastor a donné à la maladie son nom dans un poème. Ce poème relate l’histoire du berger Syphilis qui, en raison d’un acte impie, a été frappé par la maladie. Le poème est devenu si célèbre que le nom syphilis a désigné universellement cette infection.
      La gonorrhée est causée par une bactérie Neisseria gonorrhoeæ, qui se multiplie dans les zones chaudes et humides de l’appareil génital, y compris le col de l’utérus et les trompes de Fallope chez la femme et dans l’urètre dans les deux sexes. Deux à cinq jours après l’infection, certains hommes ressentent une sensation douloureuse en urinant ou observent un écoulement purulent blanc à jaune sortant du pénis. Au deuxième siècle avant JC, un médecin grec, Galien, a donné à cette maladie le nom de gonorrhée, qui signifie « flot de semence ». Il pensait à tort que l’écoulement urétral était une perte involontaire de sperme. Chez la plupart des femmes, les symptômes sont discrets et peuvent même passer inaperçus. Ils peuvent se manifester par des brûlures en urinant, une augmentation des pertes vaginales ou des saignements entre les règles.
      Une infection à Chlamydia est causée par la bactérie appelée Chlamydia trachomatis. Il est fréquent que les femmes soient infectées sans le savoir. Elles sont souvent réinfectées si leurs partenaires ne sont pas traités. En l’absence de traitement, une infection à Chlamydia peut entraîner une infection de l’utérus et des trompes de Fallope (encore appelée maladie inflammatoire pelvienne) pouvant conduire à une stérilité.
      L’herpès génital est causé par un virus Herpes simplex (HSV). Il existe deux types de virus, le type 1 (HSV 1) et le type 2 (HSV 2); tous deux peuvent être à l’origine de la maladie bien que le type HSV 2 soit davantage susceptible d’entraîner de fréquentes récidives des lésions herpétiques génitales. Les vésicules éclatent, conduisant à des ulcères sensibles pouvant mettre plusieurs semaines à se cicatriser. En raison de ces ulcérations, l’infection à HSV 2 peut agir comme un co-facteur de transmission des autres MST, y compris le SIDA, ce qui a longtemps été sous-estimé.

      Qui est atteint de maladies sexuellement transmissibles?
      La syphilis reste prévalente dans les pays en voie de développement et dans certaines régions des Etats-Unis, d’Asie et d’Europe, en particulier d’Europe de l’Est avec jusqu’à 250 cas pour 100 000 individus. Depuis 2000, il a été observé un accroissement de son incidence, avec un maximum chez les 15 à 34 ans. Cette augmentation est essentiellement observée chez les homosexuels de sexe masculin. Les cas rapportés chez les femmes ont diminué, comme d’ailleurs les cas de syphilis congénitale.
      Au cours des années 1980, l’Europe de l’Ouest a vu l’incidence de la gonorrhée passer en-dessous de 20 cas pour 100 000 personnes, mais depuis 1990, on observe une augmentation de cette incidence. Un rebond important a été noté en Europe de l’Est avec jusqu’à 125 cas pour 100 000 individus. Le rapport homme/femme de 4/1 est resté inchangé. En 2003, le taux aux Etats-Unis a été de 117 cas pour 100 000 personnes.
      L’infection à Chlamydia trachomatis est la maladie sexuellement transmissible la plus fréquemment diagnostiquée dans les pays développés. La sous-estimation du nombre de cas est importante. En effet, la plupart des personnes infectées ne sont pas conscientes de leur infection. On estime à quatre millions le nombre d’Européens infectés par Chlamydia chaque année.
      L’infection génitale à HSV 2 est plus fréquente chez la femme (environ 25 pour cent) que chez l’homme (20 pour cent), les transmissions d’homme à femme étant plus probables que celles de femme à homme. Avec une prévalence de 1 pour 4 à 5 adultes, on évalue à 60 millions le nombre d’individus porteurs d’un herpès génital dans l’Union Européenne. Des études épidémiologiques récentes ont montré qu’il existe une haute prévalence de l’infection à HSV 2 en Afrique sub-saharienne et que la présence d’anticorps anti-HSV 2 est un marqueur de comportement sexuel à haut risque.

      Quels sont les traitements actuels?
      Traiter les patients sans traiter simultanément leurs partenaires conduit à un fort taux de réinfection. Aussi est-il essentiel d’avertir les partenaires afin que le traitement des contacts soit instauré. Quel que soit le stade de la syphilis, la pénicilline par voie injectable intramusculaire reste le traitement de choix, soit en dose unique soit en traitement à long terme. D’autres traitements ne sont nécessaires que pour les patients allergiques à la pénicilline. Ces autres traitements peuvent être des antibiotiques de la famille des tétracyclines ou des macrolides.
      Le traitement de la gonorrhée doit être instauré dès que possible après son diagnostic.
      Parmi les choix thérapeutiques possibles, on peut citer un traitement en dose unique avec un antibiotique de la famille des macrolides ou un traitement à doses répétées avec un antibiotique de la famille des tétracyclines, un inhibiteur de la gyrase ou un autre antibiotique de la famille des macrolides.
      Les infections à Chlamydia sont traitées par administration d’un antibiotique de la famille des macrolides, en dose unique. Ceci permet une meilleure observance au traitement.
      L’autre possibilité consiste en un traitement de sept jours avec un antibiotique
      de la famille des tétracyclines.
      De nos jours, des médicaments anti-herpétiques spécifiques peuvent avoir pour cible l’infection à HSV 2, soit en traitement prophylactique continu durant la phase infectieuse asymptomatique du virus, soit en traitement épisodique lors de l’apparition clinique des ulcérations génitales. Il n’existe pas de guérison de l’herpès mais des médicaments antiviraux raccourcissent et préviennent les poussées.

      Quels sont les traitements en développement?
      Dans une étude de phase III, les chercheurs étudient l’équivalence en termes d’efficacité d’un antibiotique de la famille des macrolides administré par voie orale en dose unique dans le traitement de la syphilis primaire non traitée, de la syphilis secondaire ou de la syphilis latente précoce et ceci comparativement au traitement recommandé, à savoir la pénicilline par voie intramusculaire.
      Un essai clinique de phase I évaluant la tolérance et la réponse immunitaire d’un vaccin anti-HSV 2 nouvellement développé est en cours chez des patients présentant des lésions génitales. Le développement de ce vaccin porte tout particulièrement sur la prévention de la transmission à des nouveau-nés.
      Enrayer la propagation des MST est un problème majeur. En 2005, les investigateurs ont montré que le fait de traiter rapidement par des antibiotiques les partenaires de patients nouvellement infectés diminue la diffusion des MST par rapport à la pratique standard.
      Quelques 1800 patients ainsi que leurs partenaires ont été affectés au hasard, soit dans un groupe recevant le traitement classique de référence, soit dans un groupe recevant un traitement rapide. Dans ce dernier groupe, le nombre de réinfections par Neisseria gonorrhoreae ou Chlamydia trachomatis a été significativement moindre.

      Quelles sont les perspectives à plus long terme?
      Le séquençage du génome de Treponema pallidum contenant 1,2 millions de paires de base est achevé. Le génome de Neisseria gonorrhoreae a montré qu’il était constitué de 2,2 millions de paires de base alors que celui de Chlamydia trachomatis en contenait environ un million. Le catalogue des gènes donne une indication quant aux nouvelles possibilités de traitement de ces infections.
      La transmission des bactéries et des virus par voie sexuelle implique la présence d’une brèche dans le mécanisme de défense naturel des muqueuses. Les femmes n’ont aujourd’hui aucun moyen de se protéger contre les MST, sans la coopération de leur partenaire.
      Si le préservatif masculin est efficace dans la prévention des MST, son utilisation est entravée par des barrières culturelles et sociales profondément ancrées dans les mentalités.
      D’autres moyens de prévention comme des microbicides en application locale constitueraient un outil intéressant pour prévenir l’entrée des micro-organismes à l’origine des MST à l’intérieur des cellules-cibles du vagin ou du col de l’utérus. Plusieurs microbiocides candidats sont prêts pour faire l’objet d’essais avancés de tolérance et d’efficacité.

      Cancer de la peau

      CANCER DE LA PEAU


      CANCER DE LA PEAU - MELANOME
      Le mélanome est le cancer de la peau dont le pronostic est le plus mauvais du fait de son potentiel évolutif et métastatique. Le programme d’actions est donc centré sur cette pathologie. En 2000, ont été enregistrés 7230 nouveaux cas de mélanomes et 1400 décès par ce cancer. Il s'agit d'un des cancers les plus fréquents chez les adultes jeunes, venant au premier rang des cancers de la femme de 25 à 29 ans, et au deuxième chez les femmes de 30 à 34 ans. Une très forte augmentation d’incidence (+5,9%/an chez l’homme et 4,33%/an chez la femme) a été constatée entre 1980 et 2000, le risque de développer ce cancer augmentant de façon nette en fonction de la cohorte de naissance (plus élevé pour les cohortes jeunes). L’augmentation de l’incidence du mélanome de la peau, liée aux pratiques d'exposition au soleil (exposition pendant l’enfance, exposition intermittente et forte au soleil) et notamment à l'évolution des pratiques de loisirs est moins importante chez la femme que chez l’homme, celle-ci étant moins marquée lors de la seconde décennie. Les mélanomes de la peau présentent un gradient nord-sud bien connu, les taux les plus élevés étant observés dans les pays d’Europe du nord. La France présente un taux moyen. L’augmentation de la mortalité est moins importante sur cette période. Cette différence d’évolution entre incidence et mortalité témoigne d’un diagnostic plus fréquent de formes peu évoluées, en lien probablement avec les actions de prévention engagées par les dermatologues et les Pouvoirs publics.

      Gravité
      La prévalence du mélanome est légèrement supérieure chez les femmes que chez les hommes, mais cellesci ont globalement un meilleur taux de survie. Chez les femmes, la tumeur primitive se localise plus fréquemment sur les membres inférieurs, et le type histologique est plus souvent un mélanome superficiel extensif, ces deux facteurs étant de meilleur pronostic que la localisation sur le tronc et le type anatomoclinique nodulaire, qui affectent préférentiellement les hommes et sont de plus mauvais pronostic. De plus, l'épaisseur de la tumeur primitive (indice de Breslow), qui est le principal facteur pronostique de cette tumeur, est généralement moindre chez les femmes au moment du diagnostic.       Une étude publiée par le CIRC en 1999 et analysant les données disponibles les plus récentes concernant les malades diagnostiqués entre 1985 et 1989 dans 17 pays européens, et suivis jusqu'en 1994 montre que par rapport aux malades diagnostiqués entre 1978 et 1985, le taux de survie à cinq ans a augmenté de 69 à 77%. La survie des malades souffrant de mélanome était plus élevée dans les pays scandinaves et au Royaume-Uni que dans les pays d'Europe méridionale.

      Indicateurs souhaitables pour suivre l’atteinte des objectifs de santé (indicateurs souhaitables / approchés)
      - Mortalité et survie à 5 ans,       - Stades au diagnostic
      Déterminants :
      Description (définition, population concernée, fréquence)
      Exposition solaire : selon l’OMS, le comportement des personnes au soleil est la principale cause de l’augmentation des taux de cancers de la peau enregistrée au cours des dernières décennies.
      Phénotype
      Diagnostic précoce       Quinze à 40% des mélanomes se développent sur des lésions pigmentées préexistantes, en général des nævi jonctionnels ou composés. Les signes cliniques qui doivent faire évoquer la survenue d'un mélanome sur nævus sont :       - Modification de taille. - Modification des contours devenant, indentés, irréguliers. - Modification de couleur : couleur plus foncée, irrégulière, avec des zones blanchâtres de régression, et zones érythémateuses inflammatoires. - Modification du relief qui s'accentue, ou infiltration en profondeur. - Modification de la surface. - Ulcération et saignement. - Prurit. ABCDE est le moyen mnémotechnique proposé aux patients et aux praticiens pour la surveillance des nævus : A = asymétrie de forme, ou de coloration. B = bords irréguliers (en carte de géographie). C = couleur modifiée, inhomogène. D = diamètre > ou = 6 mm. E = évolutivité (modification)
       Conséquences
      Exposition solaire       L’augmentation de l’incidence du mélanome de la peau est liée aux pratiques d'exposition au soleil (exposition pendant l’enfance, exposition intermittente et forte au soleil) et notamment à l'évolution des pratiques de loisirs, moins importante chez l’homme que chez la femme. La relation entre l’exposition au soleil et le risque de tumeur est plus complexe pour le mélanome que pour d’autres formes de cancer de la peau pour lesquelles il existe une corrélation directe avec l’exposition chronique aux rayonnements ultraviolets du soleil. L’exposition intense, mais périodique, aux rayons du soleil pendant l’enfance et/ou les congés est le principal facteur de risque lié au mélanome, l’exposition chronique jouant un rôle moins important. On pense maintenant que la lumière ultraviolette est à la fois le déclencheur du processus carcinologique pendant l’enfance et le promoteur de l’évolution pré-maligne et maligne subséquente commençant au début de l’âge adulte. Les lampes fluorescentes sans diffuseur et les lampes à bronzer (suppression des UVB mais pas des UVA) ont été incriminées.

      Génotype et phénotype
      Les facteurs de risque d’origine génétique comprennent d’une part des mutations du gène P16       prédisposant au mélanome, retrouvées dans 44% des cas de mélanomes familiaux en France, et d’autre part un phénotype prédisposant, caractérisé par une peau claire avec des taches de rousseur ou des nævi, sujette aux coups de soleil, des yeux clairs et des cheveux roux ou clairs. Le nombre croissant de nævi, l’existence de nævi dysplastiques, les mélanomes antérieurs et les antécédents familiaux sont d’autres facteurs de risque.

      Cancer du foie

      Cancer du foie




      Qu'est ce que le carcinome hépatocellulaire (hépatocarcinome) ?
      Prolifération néoplasique d'origine hépatocytaire, c'est le plus fréquent des cancers primitifs du foie .Il survient presque toujours sur une maladie hépatique, cirrhose dans plus de 90 % ou hépatite chronique virale préexistante, au terme d'une évolution de deux à trois décennies. A l'échelle mondiale, c'est l'un des cancers les plus fréquents. Quelle que soit la cause de la cirrhose, l'incidence de dégénérescence est de l'ordre de 1 à 3 % par an . En Asie et en Afrique où l'infection par le virus B est contractée à la naissance, l'hépatocarcinome survient chez l'adulte jeune. En France, le virus C devient, à coté de l'alcool, une cause importante, essentiellement sur une cirrhose après l'age de 50 ans. Il existe une prédominance masculine. Le cancer primitif sur foie sain est exceptionnel. Il peut être favorisé par des carcinogènes chimiques (aflatoxine en Afrique). En Occident, l'hépatocarcinome sur foie sain est parfois une variété particulière, dite fibrolamellaire, de meilleur pronostic. Il se développe à partir d'un foyer initial localisé, envahit les vaisseaux portes et métastase dans le foie lui-même par l'intermédiaire des branches portales; cette notion explique le caractère souvent multiloculaire du cancer, maladie auto-métastasiante dans le foie, et la tendance à la thrombose néoplasique des branches puis du tronc de la veine porte.
      Quels sont les symptômes du cancer primitif du foie (hépatocarcinome) ? L'hépatocarcinome peut être longtemps asymptomatique, compliquer une cirrhose connue, ou être la cause déclenchante d'une décompensation qui révélera la cirrhose jusqu'alors compensée et non connue: aggravation d'une hypertension portale avec hémorragie digestive révélatrice; apparition ou majoration d'une ascite (qui devient irréductible ou hémorragique) ou d'une insuffisance hépatocellulaire: ictère, encéphalopathie. Il peut exister des douleurs liées à l'extension ou à la nécrose de la masse tumorale. Souvent, le CHC est une découverte d'échographie sur terrain à risque. Comment faire le diagnostic de cancer primitif du foie (hépatocarcinome) ? Les examens biologiques sont aspécifiques, sauf l'élévation de l'alpha-foeto-protéine (AFP): dans 30 % des formes patentes, elle est supérieure à 500 ng/ml, ce taux étant pathognomonique; dans 20 % des cas, elle est normale; dans les autres cas, les valeurs intermédiaires se chevauchent avec celles qui sont observées dans l'hépatite chronique ou la cirrhose. Le dépistage chez les sujets à risque a été proposé mais n’a pas fait encore preuve de son intérêt. Il repose sur une échographie tous les six mois chez les sujets porteurs de cirrhose non décompensée. L’IRM est un examen plus couteux, de seconde intention. Un biopsie dirigée par échographie est utile mais comporte un risque d’ensemencement sur le trajet.
      Quel est le pronostic du cancer primitif du foie (hépatocarcinome) ? Lorsqu’il est asymptomatique, uni ou même paucifocal, le CHC évolue lentement, avec un temps de doublement estimé autour de 6 mois. Mais sans ou même après traitement, d’autres foyers carcinomateux se développent presque inexorablement dans les années à venir. Si le cancer est symptomatique, son pronostic est très péjoratif, avec une médiane de survie qui ne dépasse pas quelques semaines. Le décès survient par cachexie ou insuffisance hépato-cellulaire car peu de cas sont accessibles à une thérapeutique. Il existe souvent une thrombose portale très étendue responsable d'hémorragie digestive.

      Quel est le traitement du cancer primitif du foie (hépatocarcinome) ?       L'hépatectomie partielle est réservée aux tumeurs inférieures à 5 cm de diamètre chez des malades ayant une cirrhose Child A. L'alcoolisation, l'acétisation ou la destruction par radio-fréquence, dans ces petites tumeurs donnent des résultats équivalents. De fait, la récidive est fréquente du fait de métastases intra-hépatiques méconnues ou de nouveaux foyers cancéreux. La transplantation hépatique, seul traitement vraiment curatif, n'est utile que pour les très petites tumeurs (risque de récidive dans les autres cas). Les moyens médicaux sont palliatifs. La chimio-embolisation peut parfois entrainer une nécrose tumorale partielle ou complète, mais son bénéfice en terme de survie n'est pas démontré. Il n'y a pas de chimiothérapie générale ou d'hormonothérapie utile.
      Qu'est ce que le cancer secondaire du foie (métastases hépatiques) ? Les métastases hépatiques sont les plus fréquentes des tumeurs du foie. Elles compliquent surtout les cancers drainés par la circulation splanchnique (côlon, pancréas, estomac), mais peuvent se voir dans la quasi totalité des cancers généralisés (poumon, ovaires, sein, oesophage, rein, tumeurs neuro-endocrines etc... ). L'argument principal du diagnostic est le contexte: l'échographie hépatique fait partie du bilan d'extension de tout cancer, mais également de la surveillance après exérèse d'un cancer, en particulier du côlon. L'apparition d'une lésion focale au cours d'une telle surveillance est hautement évocatrice. Si le cancer n'est pas connu, la biopsie dirigée peut apporter le diagnostic et sera suivie d'une recherche du cancer primitif. La biologie hépatique est en général perturbée (augmentation des GGT, des phosphatases alcalines) mais ce n'est pas toujours le cas (10 % biologie normale environ). La recherche de marqueurs néoplasiques (ACE, Ca 19-9, etc... ) peut être positive. Les métastases des tumeurs endocrines digestives (carcinoïde, insulinome, etc...) sont parfois responsables de sécrétions hormonales à taux élevés et s'accompagnent de manifestations cliniques. Le traitement est fonction de la nature de la tumeur: exérèse possible en cas de lésion unique ou localisée (côlon en particulier), et/ou chimiothérapie (entraînant parfois une régression tumorale transitoire).

      Hépatite C

      L’hépatite C est une maladie relativement fréquente. On estime que 3 % de la population mondiale a une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC) et que le VHC est responsable d’environ 20 % des cas d’hépatites aiguës et de 70 % des cas d’hépatites chroniques. L’hépatite chronique C est une cause majeure de cirrhose et de cancer primitif du foie (carcinome hépato-cellulaire).
      En 2001, la cirrhose décompensée liée à l’hépatite C est la première cause de transplantation hépatique en Europe. En France, le nombre de décès imputables à l’hépatite C est estimé à 2650.
      L’évolution silencieuse de la maladie et la fréquence élevée de passage à la chronicité expliquent l’existence d’un grand réservoir de sujets infectés.
      Ainsi, bien que le VHC ne soit pas très contagieux, il est transmis largement, essentiellement par voie parentérale.
      L’hépatite aiguë C est habituellement asymptomatique, ce qui explique que le diagnostic soit rarement fait au stade aigu de la maladie. L’hépatite chronique est également généralement asymptomatique et son diagnostic est fortuit dans la plupart des cas, parfois à un stade tardif de la maladie. La sévérité de la maladie hépatique liée au VHC est très variable mais peut, dans certains cas, être responsable d’une cirrhose puis d’un carcinome hépato-cellulaire, dans
      un délai qui varie de quelques années à plusieurs décennies. Cette évolution retardée de la maladie hépatique ainsi que la disponibilité de traitements plus efficaces justifient une prise en charge médicale aussi précoce que possible.

      Hépatite aiguë
      Le VHC est essentiellement transmis par le sang. L’hépatite aiguë C posttransfusionnelle est devenue extrêmement rare et la plupart des sujets sont aujourd’hui infectés par usage de drogues par voie intraveineuse (UDIV). Le tableau clinique de l’hépatite aiguë C a surtout été décrit chez les patients transfusés. Aussi, les caractéristiques de l’hépatite aiguë C liée à d’autres modes d’infection, comme l’UDIV ou l’exposition nosocomiale ou professionnelle, sont mal connues.
      La période d’incubation et la sévérité de l’hépatite aiguë pourraient être liées à l’importance de l’inoculum. L’incubation moyenne, d’après les études prospectives post-transfusionnelles, est de 7 semaines, mais elle peut être très variable (2 à 12 semaines). La phase prodromique est rare. L’hépatite aiguë C n’est ictérique que dans une minorité de cas (10 %) et est anictérique avec
      absence ou peu de symptômes dans la plupart des cas Les symptômes ne sont pas spécifiques: fatigue, nausées, douleurs de l’hypochondre droit, suivies par l’apparition d’urines foncées et d’un ictère. Ils sont semblables à ceux observés au cours d’autres hépatites virales. Ainsi le diagnostic clinique de l’hépatite aiguë C est rarement fait. Le diagnostic de l’hépatite C est fondé sur la sérologie virale.
      L’hépatite aiguë sévère est rare et la réalité de l’hépatite fulminante est controversée. Dans les formes symptomatiques, la maladie dure généralement de 2 à 12 semaines.
      Le premier marqueur de l’infection par le VHC est l’apparition d’ARN viral détectable dans le sérum par PCR dès la première semaine après la contamination. Les anticorps anti-VHC sont détectables au stade aigu de l’hépatite dans 50 à 70 % des cas, mais il arrive que la séroconversion survienne tardivement, 3 à 6 semaines après le pic des transaminases. Les transaminases s’élèvent avant l’apparition des symptômes. Le pic des transaminases
      est le plus souvent supérieur à dix fois la normale, même si des valeurs plus basses peuvent être observées.
      En cas de guérison de l’hépatite aiguë C, les transaminases se normalisent et l’ARN viral devient indétectable; les anticorps anti-VHC diminuent très progressivement, mais restent détectables pendant de nombreuses années. En cas de passage à la chronicité, les transaminases peuvent se normaliser ou rester discrètement ou modérément élevées (figure 3). Cependant l’ARN viral
      reste détectable, malgré une négativation transitoire dans certains cas.
      La guérison spontanée de l’hépatite aiguë C est observée dans 15 à 40 % des cas selon les études. La fréquence du passage à la chronicité varie de 50 % à 90 % en fonction des études [4, 9, 10]. La grande fréquence du passage à la chronicité est liée à la forte variabilité génomique du VHC. La multiplication du virus, dont le génome est un ARN, entraîne des mutations permanentes qui lui permettent d’échapper à la réponse immunitaire.

      Hépatite chronique
      On peut distinguer :
      l’hépatite chronique avec transaminases normales;
      • l’hépatite chronique minime;
      • l’hépatite chronique modérée ou sévère.
      – Hépatite chronique avec transaminases normales
      Un certain nombre de patients ayant une infection chronique par le VHC ont des transaminases normales en permanence, malgré la présence d’une virémie détectable (ARN viral détectable par PCR dans le sérum). Ces patients sont souvent identifiés lors d’un dépistage. Ce groupe représente environ 25 % des patients porteurs chroniques du VHC (10 % à 40 %, en fonction des études) . La définition de ce groupe de patients doit être stricte: positivité des anticorps anti-VHC, positivité de l’ARN VHC par PCR et transaminases strictement normales. Cela nécessite au moins trois dosages des transaminases sur une période d’au moins 6 mois.
      Ces patients n’ont habituellement aucun symptôme, mais environ 90 % d’entre eux ont des lésions d’hépatite chronique à la biopsie hépatique.
      Cependant les lésions histologiques hépatiques sont généralement minimes et les lésions sévères, en particulier la cirrhose, sont rares en l’absence d’autres facteurs hépato-toxiques (antécédents de consommation excessive d’alcool, co-infection VIH). Les caractéristiques virologiques de ces patients (génotype et charge virale) ne semblent pas différentes de celles observées chez les patients atteints d’hépatite chronique C avec transaminases élevées [19-21]. L’évolution
      à long terme de ce groupe de patients n’est pas connue et une surveillance régulière des transaminases (deux fois par an) est recommandée, bien que le pronostic paraisse a priori tout à fait favorable.

      – Hépatite chronique minime
      Un autre groupe de patients atteints d’hépatite chronique C est caractérisé par une maladie du foie minime avec de l’ARN viral détectable dans le sérum par PCR et des transaminases très modérément élevées, parfois fluctuantes et transitoirement normales. La biopsie hépatique montre des lésions d’activité
      et de fibrose minimes. Ce groupe de patients représente actuellement environ
      50 % des patients atteints d’hépatite chronique C.
      Ces patients sont généralement asymptomatiques, mais peuvent se plaindre, dans certains cas, d’une fatigue anormale. Ce type d’hépatite chronique C évolue généralement très lentement et le risque, à long terme, de développer une cirrhose est faible. L’hépatite chronique minime est la forme la plus fréquente d’hépatite chronique C chez les patients jeunes. Cependant une minorité de ces patients peut éventuellement développer, surtout après 50 ans, une maladie plus évolutive. Ils doivent donc être régulièrement surveillés.

      – Hépatite chronique modérée ou sévère
      Le troisième groupe de patients concerne ceux atteints d’une hépatite chronique modérée ou sévère et représente environ 25 % des patients atteints d’hépatite chronique C. Ces patients sont difficiles à distinguer de ceux atteints d’une hépatite chronique minime. Cliniquement, bien que la maladie hépatique soit plus sévère, la plupart des patients sont asymptomatiques et, s’il existe une fatigue, l’intensité de celle-ci n’est pas corrélée à la sévérité de la maladie.
      L’examen clinique est généralement normal. En outre, bien que ces patients aient tendance à avoir des transaminases plus élevées que les patients atteints d’hépatite chronique minime, le taux des transaminases n’est pas un facteur pronostique pour un malade donné. Une augmentation des gamma GT, de la ferritine ou des immunoglobulines, ou une thrombopénie sont les indices d’une maladie plus sévère, mais ils ne sont pas toujours présents. L’échographie
      hépatique peut apporter des informations utiles, mais elle est le plus souvent normale. Aussi, la biopsie hépatique est l’examen le plus fiable pour distinguer l’hépatite chronique modérée ou sévère de l’hépatite chronique minime. Elle permet d’établir le pronostic et l’indication du traitement (voir chapitre Prise en charge). Lorsqu’elle n’est pas possible (troubles de la coagulation, refus du malade) ou difficile à proposer (sujet âgé), on peut demander un marqueur
      sérique de fibrose et/ou, si disponible, une étude par élastométrie qui permet de distinguer relativement aisément les malades ayant une hépatite chronique minime de ceux ayant une hépatite chronique sévère.
      La biopsie hépatique montre des lésions plus marquées d’activité et une fibrose plus ou moins extensive. Cette forme d’hépatite chronique C est plus fréquente et progresse plus vite chez les patients âgés, chez les hommes et chez les patients ayant un co-facteur, tel que l’alcool ou un déficit immunitaire.
      En particulier, chez les patients ayant une co-infection VIH-VHC, la fibrose progresse plus rapidement. On estime qu’environ 20 % des malades atteints d’hépatite chronique développeront une cirrhose en 20 ans. Dans certains cas, la biopsie faite lors du premier bilan met déjà en évidence l’existence d’une cirrhose.

      Le vécu de l’hépatite C et des traitements
      Il est important d’intégrer le vécu de la maladie dans le soin, et ce dès l’annonce du diagnostic, car le suivi du soin par le patient est en partie dépendant de la manière dont il s’ajuste à sa maladie.
      Une étude française sur le retentissement psychologique de l’infection par le VHC montre que :
      1) l’annonce du diagnostic d’hépatite C est un événement anxiogène majeur, plus stressant chez les femmes;
      2) l’hépatite C est perçue comme une maladie grave, même en l’absence de lésions histologiques hépatiques significatives ;
      3) la gravité perçue est liée à plusieurs facteurs dont les stratégies d’ajustements et les représentations sociales. Le diagnostic d’hépatite C est souvent considéré comme un événement anxiogène majeur et l’infection par le VHC est souvent perçue par les malades comme
      une infection grave, après le sida et le cancer mais avant le diabète et l’hypertension artérielle.
      À chaque phase de la maladie (annonce du diagnostic, apparition des premiers symptômes, indication puis initiation de traitement, arrêt du traitement, etc.), le patient développe des attitudes adaptatives ou auto-protectrices ou au contraire des attitudes de rejet ou d’évitement. Il est donc important d’évaluer où il en est afin de développer des réponses appropriées en termes de soin et de prise en charge. Le plus important est d’adopter une position d’écoute et, bien souvent, le fait de valider ce qu’il ressent l’aidera à passer les étapes qui lui permettront d’intégrer ce qui se passe pour lui dans sa vie.

      Hépatite B


      QU’EST-CE QUE L’HÉPATITE B?
      L’hépatite B est une maladie causée par un virus qui attaque le foie.

      QUELS SONT LES SYMPTÔMES DE L’HÉPATITE B?
      Bien des personnes qui contractent l’hépatite B n’ont pas de symptômes. Chez les autres, les symptômes peuvent être les suivants : fatigue, fièvre, perte d’appétit, nausées, urine de couleur foncée, selles de couleur claire et jaunissement de la peau et des yeux (jaunisse). Une fois que le virus pénètre dans le corps, il peut s’écouler de six semaines à six mois avant que les symptômes apparaissent.

      COMMENT SE TRANSMET L’HÉPATITE B?
      L’hépatite B se transmet d’une personne infectée à l’autre par le contact du sang (p. ex. : par une piqûre accidentelle avec une aiguille ou une seringue usagée ou par le partage d’aiguilles ou d’« attirails »), des rapports sexuels ou le partage d’une brosse à dents ou d’un rasoir; elle peut aussi être transmise par une mère infectée à son enfant au moment de l’accouchement.
      Certaines personnes ayant contracté l’hépatite B deviennent des « porteurs chroniques ». Les porteurs chroniques peuvent transmettre la maladie tout au long de leur vie. D’autres analyses sanguines sont nécessaires pour déterminer jusqu’à quel point un porteur chronique est contagieux.

      QUI PEUT CONTRACTER L’HÉPATITE B?
      Toute personne qui n’est pas immunisée ou qui a été exposée au virus peut contracter l’hépatite B.

      L’HÉPATITE B PEUT-ELLE ÊTRE TRAITÉE?
      Certaines personnes atteintes d’hépatite chronique peuvent être traitées.

      COMMENT PEUT-ON PRÉVENIR L’HÉPATITE B?
      Le vaccin contre l’hépatite B financé par les deniers publics est disponible pour certains groupes de personnes. Les personnes qui n’ont pas accès au vaccin contre l’hépatite B financé par les deniers publics devraient consulter leur médecin de famille.

      Cancer du poumon

      Cancer du poumon




      Qu’est-ce qu’un poumon ?
      Les poumons jouent un rôle central dans la respiration. Ils permettent l’échange de gaz carbonique et d’oxygène entre l’air respiré et le corps. Les poumons sont divisés en plusieurs parties ou lobes. Le poumon gauche a deux lobes et le poumon droit, trois lobes. Chaque lobe est constitué de millions de petites poches (les alvéoles) reliées par des petits tuyaux dans lesquels circule l’air : les bronchioles. Ces bronchioles grossissent pour former les bronches. Les bronches aboutissent à la trachée qui mène l’air jusqu’à la bouche. Lors de l’inspiration, l’air arrive par la trachée et se répartit dans les bronches, puis les bronchioles et les alvéoles. L’oxygène contenu dans l’air inspiré circule dans les alvéoles. Il traverse leur paroi pour aller dans le sang. Le sang distribue ensuite l’oxygène à toutes les cellules de l’organisme. Dans le même temps, en sens inverse, le gaz carbonique rejeté par les cellules du corps passe dans le sang. Le gaz carbonique traverse les alvéoles, puis passe par les bronches. Il s’échappe par la trachée, puis par le nez et la bouche. C’est l’expiration. Une enveloppe double (la plèvre) maintient le poumon contre la paroi thoracique. Entre ses deux feuillets la plèvre contient du liquide qui facilite les mouvements de la respiration. Les bronches sont tapissées d’une couche protectrice de mucus. Les cellules des bronches possèdent à leur surface des cils très fins qui, comme un balai, poussent continuellement le mucus vers la trachée en éliminant les particules inspirées qui s’y sont déposées. Lorsque la quantité de mucus est importante, cela produit les crachats. C’est ce qu’on appelle le nettoyage bronchique. Entre les deux poumons, au-dessus du coeur, se situe la région du médiastin qui s’étend du sternum à la colonne vertébrale. Le médiastin contient des gros vaisseaux, comme la trachée et l’oesophage. Il contient également des ganglions, les ganglions médiastinaux, situés derrière le sternum. Ces ganglions transportent la lymphe, liquide qui évacue les déchets et notamment, ceux qui proviennent des poumons. Les ganglions médiastinaux peuvent être atteints par les cellules cancéreuses.
      http://www.biologieenflash.net/animation.php?ref=bio-0003-2

      Qu’est-ce qu’un cancer ? Un cancer est une maladie de la cellule. La cellule est l’unité de base de la vie. Il existe dans le corps plus de deux cents types de cellules différentes (cellules musculaires, cellules nerveuses, cellules osseuses, etc.) qui ont chacune un rôle précis. Une cellule cancéreuse est une cellule qui s’est modifiée. Habituellement, les modifications subies par les cellules sont réparées par l’organisme. Mais une cellule devenue cancéreuse (on dit aussi maligne) a perdu ses capacités de réparation. Cette cellule anormale se met alors à se multiplier dans un organe ou un tissu du corps humain. En se multipliant de manière incontrôlée, les cellules cancéreuses finissent par former une masse que l’on appelle tumeur maligne. Les cellules des tumeurs malignes ont tendance à migrer dans d’autres parties du corps et à y développer de nouvelles tumeurs qu’on appelle métastases. Dans ce cas, on dit que le cancer est métastatique. Tous les cancers ne se comportent pas de la même façon. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire d’envisager un traitement adapté à chaque personne malade. Tous les traitements ont pour but de supprimer les cellules cancéreuses. En l’absence de traitement adapté, le cancer risque d’évoluer.
      Qu’est-ce qu’un cancer du poumon ? Un cancer du poumon est la transformation de cellules normales en cellules anormales dans les bronches ou dans les poumons. Ces cellules anormales forment alors une tumeur cancéreuse.
      ■ Est-ce un cancer fréquent ?       Le cancer du poumon est une maladie fréquente, très souvent liée au tabac. Actuellement, le nombre de nouveaux cas annuels de cancer du poumon est estimé à environ 23 000 chez l’homme et 4 500 chez la femme. Ce nombre est plutôt en diminution chez l’homme, mais en très nette augmentation chez la femme. Ces chiffres peuvent inquiéter, mais il s’agit d’une indication générale. Ce sont des estimations calculées sur de grands échantillons de patients. Chacun vit une situation qui lui est personnelle. Le cancer du poumon est une maladie grave, mais il est possible d’en guérir. La guérison dépend de l’endroit où la tumeur est localisée, de son stade au moment du diagnostic, du type de cellules cancéreuses, de la capacité de l’organisme à réagir contre le cancer et du traitement qui peut être proposé. Dans certains cas, le cancer ne peut pas être guéri. Cependant, les traitements permettent de diminuer le volume de la tumeur et de stabiliser son évolution.
      ■ Existe-t-il différents types de cancer du poumon ?
      On distingue deux grands types de cancers du poumon :
      - le cancer à petites cellules (15 à 20 % des cancers broncho-pulmonaires) ;
      - le cancer non à petites cellules (75 à 80 % des cancers bronchopulmonaires).
      La distinction entre les deux types de cancer se fait à partir de l’analyse       des cellules au microscope. Ils bénéficient chacun de traitements spécifiques. Le cancer non à petites cellules est le cancer du poumon le plus fréquent.
      ■ Existe-t-il différents stades d’évolution d’un cancer       du poumon ?
      La tumeur évolue dans le temps. Des classifications permettent de déterminer son stade d’évolution. Ces classifications prennent en compte le type de cellules observées au microscope, l’endroit où se trouve la tumeur dans le poumon et la façon dont elle a évolué.
      Connaît-on les causes du cancer du poumon ? Certaines personnes malades cherchent à un moment donné à savoir pourquoi elles ont développé un cancer du poumon. Grâce aux études scientifiques, on connaît mieux aujourd’hui certains mécanismes de développement des cancers. Cependant, il reste difficile de déterminer avec précision toutes les causes du cancer. Des études scientifiques ont cherché à savoir si certaines caractéristiques propres à l’individu ou certains comportements et habitudes de vie peuvent favoriser le développement d’un cancer du poumon. Ces facteurs sont appelés facteurs de risque. Une personne qui possède un ou plusieurs facteurs de risque peut ne jamais développer un cancer du poumon. Inversement, il est possible qu’une personne n'ayant aucun facteur de risque soit atteinte d’un cancer du poumon. Les facteurs de risque ne permettent donc pas toujours de déterminer l’origine du cancer du poumon. Actuellement, la principale cause de cancer du poumon identifiée est la consommation de tabac et surtout de cigarettes (85 % des cas). Le cancer du poumon survient plus de neuf fois sur dix chez des personnes qui ont fumé pendant au moins dix ans. Le risque de cancer augmente en fonction de la quantité de tabac fumé et de sa durée de consommation. Le risque est légèrement supérieur chez la femme que chez l’homme. Les non-fumeurs exposés à la fumée de cigarette (tabagisme passif) ont un risque plus important de développer un cancer du poumon que les personnes non exposées.
      Il existe d’autres facteurs de risque dans le développement d’un cancer du poumon :
      - L’exposition à des produits toxiques      , comme l’amiante,       l’arsenic, la fabrication de résine, les vapeurs d’acide sulfurique, la production de dérivés du chrome, du nickel, du cobalt, les goudrons et dérivés du charbon, les oxydes de fer, la silice, les poussières ou gaz radioactifs. Toute exposition éventuelle à un de ces produits doit être signalée à un médecin. Lorsque l’exposition a eu lieu dans le cadre du travail, on parle d’un risque professionnel. Si une exposition professionnelle est associée au tabagisme, le risque est multiplié de 20 à 50 %.
       - La pollution atmosphérique. Le nombre de cancers du poumon est plus élevé dans les villes qu’à la campagne. Des recherches sont en cours pour évaluer le rôle que joue la pollution, mais cela reste difficile à quantifier.
      - L’âge.       Le vieillissement favorise l’apparition des cancers. Le corps,       au fil des années, répare moins bien les modifications subies par les cellules.

      Cancer du sein





      Le sein es      t une glande superficielle plaquée contre le thorax, entre la peau dessus et le muscle grand pectoral dessous. Il est plus développé chez la femme que chez l’homme. On le désigne également sous le nom de glande mammaire. Il joue un rôle important dans l'image que la femme a de son corps et de sa féminité.
      Le sein se développe de la puberté à la ménopause sous l’influence directe ou indirecte de sécrétions d’hormones : les oestrogènes, la progestérone et les hormones hypophysaires. Il subit donc des modifications en fonctions des variations de secrétions.
      A la puberté, les oestrogènes favorisent le développement des seins.A la ménopause, la diminution de la sécrétion des oestrogènes entraîne la diminution progressive du volume de la glande mammaire.
      La glande mammaire est composée de 15 à 20 compartiments séparés par du tissu graisseux. Chaque compartiment comporte des lobules et des canaux.
      Le rôle des lobules est de produire le lait en période d’allaitement puis les canaux galactophores le transportent vers le mamelon.
      La fonction biologique du sein est donc la lactation, permettant d'alimenter le nourrisson.
      Le cancer du sein est une tumeur maligne qui se développe au niveau des cellules de la glande. Une cellule normale devient cancéreuse à la suite d’importantes modifications, progressives et irréversibles.
      Habituellement, ces modifications sont réparées par l’organisme. Cependant, lorsque la cellule devient cancéreuse, elle perd ses capacités de réparation. Elle se met alors à se multiplier et finit par former une masse qu’on appelle tumeur maligne. L'évolution d’une tumeur n'est pas contrôlée par l'organisme, elle se développe dans la glande de façon anarchique.
      Selon le type de cellules touchées, les tumeurs porteront des noms différents.
      Le cancer du sein se développe à partir des canaux ou des lobules du sein. Parfois, certaines cellules cancéreuses se propagent aux ganglions de l’aisselle puis aux autres parties du corps.
      Chaque cancer du sein est différent. Il en existe plusieurs types, à des stades d’évolution variés.
      Une tumeur cancéreuse a une croissance lente dans un premier temps et son développement est localisé, on parle de cancer in situ (« resté en place »). Il n'y a pas d'envahissement des tissus voisins. Si la tumeur n'est pas découverte à ce stade, elle continuera à grossir, et elle envahira les tissus alentours. On parle alors de cancer infiltrant. Des cellules cancéreuses peuvent se détacher de la tumeur mère, aller dans le sang et se greffer sur des organes à distance et se multiplier pour leur propre compte, ce sont les métastases.

      PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUES
      Malgré les progrès qui ont permis de mieux connaître les mécanismes de développement des cancers, les causes du cancer du sein ne sont actuellement pas connues. Néanmoins, les études ont mis en évidence certains facteurs de risque qui favorisent le cancer du
      sein.
      Il existe différents types de facteurs de risque de survenue d'un cancer du sein :
      - Le sexe : le cancer du sein survient surtout chez la femme.
      - L'âge : l'incidence augmente régulièrement à partir de 30 ans et ce cancer apparaît surtout après 50 ans.
      Des facteurs génétiques peuvent augmenter le risque : on parle de gènes de prédisposition ou
      de risques de développer un cancer du sein. Plusieurs femmes dans une même famille (mère, grand-mère, tante, soeurs, filles) peuvent présenter un cancer du sein. On soupçonne alors une origine génétique à cette maladie. Grâce à la recherche génétique, on sait aujourd'hui détecter certaines anomalies chromosomiques qui pourraient être responsables de la survenue d'un cancer du sein en rapport avec les gènes BRCA 1 ou 2 (5 à 10 % des cancers). Si une telle anomalie est retrouvée chez une femme, il est possible de faire une recherche chez les autres femmes de la même famille mais il faut savoir que les résultats ne sont jamais affirmatifs : non seulement, on ne connaît pas toutes les anomalies chromosomiques responsables d'une augmentation du risque de survenue d'un cancer du sein mais en plus, la découverte d'un gène pathologique ne fait pas le diagnostic de la maladie, il indique seulement une élévation du risque de développer un cancer du sein.

      - Des risques hormonaux : il semble que les femmes ayant une puberté précoce, une ménopause tardive, n'ayant pas d'enfants ou ayant des enfants tardivement, n'ayant pas allaité, auraient un risque plus important d'avoir un cancer du sein.

      - L'alimentation pourrait aussi être en cause :
      l'effet le plus net est celui de la quantité de calories absorbées. Plus elle est élevée, plus le risque
      augmente ; il peut ainsi être multiplié par 1,5 ou 2 pour les consommations les plus élevées. L'obésité, pour les cancers survenant après la ménopause, une consommation relativement importante d'alcool (équivalent de 1/2 l à 1 l de vin par jour), la faible consommation de fruits et de légumes sont également suspectées d’augmenter le risque, alors que l’exercice physique régulier serait protecteur.
      Mais toutes ces données ne sont valables que sur un plan statistique et non pas individuel(1).
      - La pilule : Pour les contraceptifs oraux (CO), la somme des études faites aux États-Unis, avec des produits différents de ceux utilisés en France, conclut à une augmentation minime du risque (+ 14 %).
      Le risque serait un peu plus élevé (+ 20 %) pour les femmes ayant pris des CO pendant plus de 5 ans avant une première grossesse - Le Traitement Hormonal de la Ménopause (THM).
      Il existe un sur-risque de cancer du sein chez les femmes utilisant un THM estroprogestatif. Ce surrisque de cancer augmente avec la durée du traitement. Aucune différence n’est démontrée en fonction de la voie d’administration (orale, extradigestive), ou du schéma d’administration (séquentiel ou continu).
      Selon les données d’une étude observationnelle, le sur-risque de cancer du sein lié au traitement estroprogestatif pourrait varier en fonction du type de progestatif mais ces données nécessitent d’être confirmées par d’autres études.
      - Les femmes qui ont déjà présenté un cancer du sein ont plus de risques que les autres de présenter un autre cancer du sein dans leur vie (risque de deuxième cancer de 10 %)(2). Elles seront en général suivies attentivement après.
      Même si la présence d’un ou de plusieurs de ces facteurs favorise le développement d’un cancer du sein, il faut savoir que, mis à part les facteurs familiaux ou génétiques, ces facteurs augmentent généralement assez peu le risque : une femme qui possède une ou plusieurs de ces caractéristiques peut ne jamais développer un cancer du sein. En revanche, il est possible qu’une femme n’ayant aucune de ces caractéristiques soit atteinte d’un cancer du sein. Les facteurs de risque ne permettent donc pas de déterminer les causes exactes à l’origine d’un cancer du sein chez une femme

      EPIDEMIOLOGIE
      Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme. Dans le monde, plus de 1 050 000 nouveaux cas de cancer du sein surviennent chaque année, dont plus de 580 000 dans les pays développés (Europe de l'ouest, Amérique du nord) où il est plus fréquent qu'en Afrique ou en Asie. Il est responsable chaque année de plus de 400 000 décès de femmes.
      En France, il représente plus d’1 nouveau cas de cancer sur 3 sur l’ensemble des nouveaux cancers chez la femme. On estime qu'en 2005, près de 50 000 nouveaux cas y ont été diagnostiqués et 11 637 décès ont été liés à ce cancer. Entre 1980 et 2000, le nombre de nouveaux cas a presque doublé et dans le même temps la mortalité n'a que très peu augmenté grâce à l'amélioration des thérapeutiques.
      Il faut noter que le cancer du sein peut survenir aussi chez l'homme, mais il est rare et environ 200 fois moins fréquent que chez la femme.
      L'âge moyen d'apparition du cancer est environ de 60 ans. Plus de 50 % des cancers sont observés après 65 ans, près de 10 % avant 35 ans. L'incidence croît régulièrement de 30 à 70 ans. Il existe cependant des cancers survenant plus jeune et environ 15 à 20 % des cancers sont diagnostiqués avant 50 ans. Dans cette tranche d'âge, on retrouve plus fréquemment les cancers
      familiaux avec mutation chromosomique BRCA1 et BRCA2. C'est une maladie grave si elle n'est pas traitée à temps. Le dépistage systématique du cancer du sein, mis en place il y a quelques années en France à partir de l'âge de 50 ans permet de déceler de toutes petites
      tumeurs qui seront traitées et guéries dans la plupart des cas. Ce dépistage est gratuit.

      SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC
      Détecter tôt certains cancers permet une prise en charge précoce réduisant ainsi la gravité de la maladie. Mais le cancer du sein ne donne pas de signes au débutde la maladie.
      Quand la tumeur est suffisamment grosse, elle devient palpable. Parfois, en regard de la tumeur, la peau change d'aspect : peau d'orange, peau rétractée, ridée ou d'allure inflammatoire ; le mamelon peut aussi être déformé, être le siège d'un eczéma ou d'un écoulement de sang, avoir un aspect croûteux,...
      Il est aussi possible de découvrir des ganglions, le plus souvent dans l'aisselle.

      • Dépistage et diagnostic
      Le dépistage systématique du cancer du sein :
      L' examen de mammographie permet de déceler des tumeurs minuscules au tout début de leur
      développement, tumeurs qui ne sont pas encore palpables. La mise en place de ce dépistage
      systématique permet donc de faire des diagnostics précoces et de proposer un traitement moins lourd qui donnera toutes les chances de guérison à ce stade.
      Un dépistage consiste à détecter un cancer avant qu’il ne soit palpable ou qu’il ne se traduise par un signe anormal comme une modification de la peau ou du mamelon.
      Le but du dépistage est de détecter parmi des personnes a priori non malades celles qui présentent des anomalies susceptibles d’être cancéreuses ou d’évoluer en cancer afin de les traiter rapidement.
      L’examen utilisé pour dépister un cancer du sein est une mammographie (radiographie des seins).

      La mammographie :
      Elle peut être demandée, devant la présence d'une tuméfaction mammaire retrouvée à la palpation. Plus généralement, à partir de 50 ans, il est conseillé de faire une mammographie tous les deux ans : cet examen radiologique permet de confirmer ou non la présence de la tumeur
      palpée, elle peut aussi orienter le diagnostic vers la nature bénigne ou cancéreuse de la tumeur. Une mammographie détecte des anomalies de petite taille, dont certaines seulement se révéleront être un cancer. Ces anomalies sont parfois détectées même si l’examen clinique est normal. Si une anomalie est découverte, le médecin prescrit des examens complémentaires (mammographie complémentaire, échographie, ponction et éventuellement biopsie)
      afin de confirmer ou d’éliminer le diagnostic de cancer.

      Examen anatomopathologique :
      Il est possible de prélever un petit morceau de la tumeur par une biopsie et de l'examiner au microscope. L'examen de cette biopsie permettra en général de faire un diagnostic précis de la nature bénigne ou maligne de la tumeur et de savoir à partir de quelles cellules la tumeur s'est développée. Le plus souvent, l'examen anatomopathologique est effectué sur l'ensemble de
      la tumeur qui aura été enlevée. Ces résultats orienteront le traitement ultérieur.
      Des analyses complémentaires comportant un bilan biologique complet, une radiographie thoracique, une échographie abdominale, une scintigraphie osseuse, un scanner ou IRM permet de vérifier l'absence des métastases les plus fréquentes. Ce bilan n'est pas systématique et dépend de la nature et de la taille de la tumeur.

      Le conseil génétique :
      Quand plusieurs femmes de la même famille présentent ou ont déjà présenté un cancer du sein, il est possible de faire une recherche d'anomalies chromosomiques mais les résultats permettront seulement de dire si le risque de développer un cancer du sein est augmenté ou non.

      Les traitements
      Chaque cancer du sein est différent et nécessite donc un traitement approprié. Les traitements seront différents selon le stade de la maladie : la grosseur de la tumeur, sa situation dans le sein, sa nature histologique, son développement par rapport aux tissus voisins, la présence de ganglions, la présence de métastases à distance ou encore l'état de santé de la patiente.
      La chirurgie :
      La chirurgie reste l’acte principal, elle permet de retirer la tumeur. Quand la tumeur est de petite taille, c'est souvent le seul traitement effectué : il s’agit d’une tumorectomie. Quelquefois il est nécessaire d'enlever une partie du sein autour de la tumeur (marge de sécurité) afin de s’assurer que tout le tissu malade est retiré.Parfois l'ablation du sein dans sa totalité est nécessaire :
      c’est la mastectomie. Le curage ganglionnaire (ablation des ganglions) n'est pas toujours indispensable.
      Quand une partie du sein ou tout le sein doit être enlevé, il est possible, dans le même temps opératoire ou de façon retardée (cas le plus fréquent) de le reconstruire par un geste de chirurgie esthétique.

      La chimiothérapie :
      Son objectif est de détruire des cellules cancéreuses restantes et donc de diminuer le risque de
      développement de métastases. Elle peut être administrée selon les cas avant ou après un traitement loco-régional par chirurgie ou radiothérapie. La chimiothérapie s'est développée dans les années 1960 et surtout depuis les années 1980. Mais c'est depuis 1990 que de nouveaux
      agents ont pu être évalués et validés. Ce traitement lourd a pour objectif d'éviter les récidives. Elle peut aussi être effectuée avant la chirurgie pour diminuer la taille de la tumeur et la rendre opérable. Elle consiste à utiliser des médicaments (par injection dans une veine le plus souvent) qui agissent sur toutes les cellules cancéreuses, même sur celles qui n’ont pas été détectées
      par les examens d’imagerie.


      La radiothérapie :
      La radiothérapie est un traitement locorégional qui doit détruire d’éventuelles cellules restées en place. Elle utilise des rayons X pour détruire les cellules cancéreuses situées au niveau du sein ou dans certains ganglions. Elle peut aussi compléter le ou les traitements précédents. Elle permet de diminuer les risques de récidives locales de la tumeur.

      L'hormonothérapie :
      L'hormonothérapie peut être proposée en association avec la chimiothérapie à des femmes atteintes d'un cancer du sein dont les cellules présentent des récepteurs aux oestrogènes à leur surface.
      Ce traitement consiste à administrer des molécules ayant une action anti-oestrogénique. Elles bloquent ces récepteurs oestrogéniques et empêchent alors la tumeur de se développer.

      Les thérapies ciblées :
      Il s’agit de médicaments dont le mode d’action dépend d’un contexte bien particulier. Ils s’adressent ainsi aux femmes dont les cellules cancéreuses surexpriment une protéine spécifique: HER2.
      L’évolution des connaissances sur les récepteurs HER (protéine surexprimée dans certains types de cancers) et leurs voies de signalisation a permis le développement de nouvelles thérapies ciblées visant à bloquer les effets de leur surexpression ou sur-activation.
      - Les anticorps monoclonaux dirigés contre la partie extracellulaire des récepteurs inhibant la liaison au ligand et/ou accélérant l’internalisation et la
      dégradation des récepteurs.
      - Les inhibiteurs des tyrosines kinase dirigés contre le domaine intracellulaire des récepteurs inhibant l’activité kinase et l’autophosphorylation de ces récepteurs et par conséquent la transmission du signal de prolifération.
      Les traitements sont adaptés en fonction de chaque situation : chaque cancer est particulier et nécessite donc un traitement approprié. Une équipe pluridisciplinaire choisit les traitements qui vont être proposés à la patiente. Composée des professionnels de santé, cette équipe se concerte lors d’une réunion pluridisciplinaire. Le plus souvent, il s’agit d’un chirurgien, d’un oncologue médical et d’un oncologue radiothérapeute mais aussi de l'ensemble de l'équipe soignante que la patiente rencontrera dans son parcour . Le choix et l’ordre des traitements du cancer du sein sont définis par l’équipe pluridisciplinaire en fonction du type de cancer et son stade d’évolution, de la localisation de la tumeur, de l’état de santé de la patiente et de ses antécédents médicaux et chirurgicaux, de son âge, des éventuels effets secondaires des traitements, de l’avis de la patiente et de ses préférences, de l’existence d’études cliniques dont elle pourrait bénéficier.
      Dans ce domaine, les études se poursuivent avec la recherche de nouveaux médicaments ou de nouvelles formes permettant une amélioration de la prise en charge et de la qualité de vie. Les études cliniques développées dans le cadre d'une maladie plus précoce et selon la caractérisation de plus en plus précise des facteurs de risque ont permis d'améliorer le pronostic des tumeurs non métastatiques. En effet, chaque progrès est « un petit pas » et ces avancées thérapeutiques tendent vers une plus grande chance de guérison.